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Causes et conséquences de l’urémie chronique - Indications de la dialyse

Mise à jour le : 6 juin 2020, par NK Man, Paul Jungers, Temps de lecture estimé : 21 min.
 
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Sous le terme d’urémie chronique sont décrites des conséquences cliniques et biologiques qui résultent de la réduction permanente et progressive des fonctions rénales. Les altérations biochimiques sanguines apparaissent précocement au cours de l’évolution de l’insuffisance rénale chronique et se majorent progressivement au fur et à mesure de la réduction de la masse des néphrons sains résiduels. En revanche, les manifestations cliniques de la toxicité urémique apparaissent tardivement, au stade avancé de l’insuffisance rénale, c’est-à-dire lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) s’abaisse au-dessous de 10 ml/min, soit un niveau dix fois inférieur à la normale.

Au-delà de ce point, défini comme l’insuffisance rénale terminale (IRT), le maintien de l’homéostasie n’est plus possible et le traitement de suppléance par dialyse ou transplantation devient nécessaire pour maintenir la vie, en palliant le défaut des fonctions d’excrétion et de régulation des reins.

1. Epidémiologie de l’insuffisance rénale chronique

1.1 Maladies rénales conduisant à l’insuffisance rénale terminale

Les maladies rénales conduisant à l’insuffisance rénale terminale sont très variées. Les unes sont primitives, touchant uniquement les reins ; les autres sont secondaires à une maladie affectant l’ensemble de l’organisme, telle que le diabète.

Les néphropathies primitives comportent les maladies glomérulaires (notamment la glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA, ou maladie de Berger, particulièrement fréquente dans le sud-est asiatique), les néphropathies interstitielles chroniques (d’origine obstructive, infectieuse, toxique ou iatrogénique), la néphroangiosclérose d’origine hypertensive, la maladie polykystique rénale et les autres néphropathies héréditaires.

Parmi les néphropathies secondaires, les plus fréquentes sont l’atteinte rénale du diabète de type 1 ou 2 et les atteintes rénales associées à des maladies systémiques telles que le lupus érythémateux disséminé, les vascularites et le myélome multiple.

Les principales maladies rénales ayant conduit à l’IRT en France, en 1998, sont représentées sur la figure 1-1.
Bien que la cause précise de l’insuffisance rénale chronique n’ait que peu d’influence sur les indications et la conduite de l’hémodialyse de suppléance, elle est importante à connaître dans la perspective d’une transplantation rénale.

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Tous les types de maladies rénales sont rencontrées dans les diverses parties du monde, mais leur fréquence respective varie considérablement d’un pays à l’autre.

La néphropathie diabétique et la néphroangiosclérose d’origine hypertensive sont les causes principales aux U.S.A., tandis que les glomérulonéphrites chroniques et les néphropathies diabétiques sont les causes majeures au Japon. Une proportion plus équilibrée entre les différentes causes est observée dans les pays européens, notamment en France, où les glomérulonéphrites chroniques représentent environ 20 %, la néphroangiosclérose 22 %, la néphropathie diabétique 20 % et la polykystose rénale 8 % du total des néphropathies responsables d’IRT. Ces variations reflètent les différences dans la fréquence relative des maladies rénales, notamment des glomérulonéphrites, et dans la prévalence du diabète et de la maladie hypertensive entre les différents pays.

1.2 Incidence de l’insuffisance rénale terminale

Le nombre de nouveaux patients atteignant chaque années le stade d’IRT varie considérablement d’un pays à l’autre.
Les statistiques portant sur l’année 1999 indiquaient une incidence annuelle de patients atteints d’IRT requérant le traitement de suppléance, exprimée par million de population (p.m.p.), considérablement plus élevée aux USA (315 p.m.p.) et au Japon (236 p.m.p.) qu’en Europe et, notamment, en France où elle était de 105 p.m.p. (figure 1-3).

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L’IRT apparaît plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Sa fréquence augmente considérablement avec l’âge dans les deux sexes, comme le montrent les résultats d’une enquête prospective multicentrique conduite en Ile-de-France en 1998 (figure 1-4).

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L’incidence de l’IRT apparait deux fois plus élevée dans le sexe masculin dans toutes les classes d’âge, et 6 à 10 fois plus élevée chez les sujets âgés de ≥ 75 ans que chez ceux âgés de moins de 40 ans.

1.3 Evolution de l’épidémiologie de l’IRT

L’épidémiologie de l’IRT s’est modifiée au cours des dernières années, conduisant à une augmentation exponentielle du nombre de patients traités par hémodialyse dans le monde. Cette évolution est particulièrement sensible dans les pays industrialisés, où il n’existe aucune limitation à l’accès au traitement de suppléance fondée sur l’âge, le type de néphropathie, la comorbidité ou la condition socio-économique des patients.

Il en résulte une augmentation continue de l’âge moyen des patients abordant la dialyse de suppléance et du nombre de nouveaux patients atteints de néphropathies diabétiques ou vasculaires (tableau 1-I).

L’augmentation de l’incidence annuelle de l’IRT dans les pays industrialisés est particulièrement marquée aux USA et au Japon, où elle atteint en moyenne 7 % par an, tandis qu’elle est de l’ordre de 5 % en Europe.

Cette augmentation continue d’incidence s’explique en majeure partie par le vieillissement continu de la population dans tous les pays occidentaux, où l’espérance de vie s’allonge d’environ 2 mois chaque année, et par l’expansion du diabète de type 2 dans ces mêmes pays. En effet, la fréquence de l’HTA et des néphropathies vasculaires augmente avec l’âge, et l’amélioration de la longévité des diabétiques permet à un nombre croissant d’entre eux de développer une atteinte rénale.
L’âge moyen des patients au début de l’hémodialyse a augmenté de plus de 15 ans au cours des deux dernières décennies dans tous les pays occidentaux. En France, il est passé de 47 ans en 1977 à 66 ans en 2002, et la proportion des patients âgés de 65 ans ou plus au début des hémodialyses est passée de 9 % à 54 % au cours de la même période (figure 1-5).

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La part prise par les néphropathies diabétiques parmi les causes d’IRT a considérablement augmenté au cours des dernières années. Elle dépasse aujourd’hui 45 % aux USA et 40 % au Japon et dans les pays du Nord de l’Europe. Elle atteint 20 à 40 %, selon les régions, en France. Les néphropathies vasculaires suivent une évolution analogue.

Au total, l’augmentation d’incidence de l’IRT porte de manière prédominante sur les sujets âgés et sur les patients atteints de néphropathie vasculaire ou diabétique. Or, ces patients ont une comorbidité élevée et leur prise en charge thérapeutique est particulièrement lourde.

2. Le syndrome urémique

Une bonne connaissance des conséquences de la perte des fonctions rénales est nécessaire pour comprendre comment agit la dialyse de suppléance et quelles sont ses possibilités et ses limitates.

Les reins normaux assument deux fonctions principales : l’excrétion des produits de déchet du métabolisme azoté et la régulation du bilan hydrique et électrolytique, auxquelles s’ajoutent des fonctions endocrines qui, pour être de connaissance plus récente, n’en sont pas moins importantes.

L’hémodialyse, processus purement physique, peut suppléer les deux premiers groupes de fonctions. En revanche, les troubles endocriniens, métaboliques et immunologiques qui résultent de la perte de la masse rénale active ne peuvent être corrigés par la dialyse elle-même : ils nécessitent un traitement pharmacologique spécifique.

2.1 Accumulation des produits de déchet de faible poids moléculaire

Les reins sont la voie principale d’élimination de l’urée et des autres composés azotés résultant du catabolisme protéique. A apport en protéines identique, le sujet urémique produit et excrète chaque jour la même quantité d’urée que les sujets ayant une fonction rénale normale, mais au prix d’une élévation de sa concentration plasmatique. L’accumulation tissulaire qui en résulte est proportionnelle au degré de réduction du nombre des néphrons fonctionnels. La concentration sanguine de l’urée augmente ainsi avec le degré de l’insuffisance rénale.

L’urée est quantitativement le plus abondant des produits de déchet azotés. Sa production dépend directement de l’apport protidique. Le catabolisme de 6,25 g de protéines conduit à la formation de 2 g d’urée, contenant 1 g d’azote. Tant que la teneur du sang en urée reste inférieure à 40 mmol/l, il ne se produit aucune manifestation clinique. Au-delà de cette limite apparaissent une anorexie, des nausées, puis des vomissements, ainsi qu’une somnolence et un ralentissement des fonctions intellectuelles.

La créatinine et l’acide urique s’accumulent dans le sang en proportion inverse du DFG mais n’exercent aucune toxicité directe. Toutefois, l’accumulation d’acide urique peut provoquer des crises de goutte.
Il est à noter que l’hémodialyse de suppléance ne pallie que partiellement le déficit des fonctions d’excrétion des reins : elle maintient chez le patient un état correspondant à une clairance moyenne de l’urée d’environ 15 ml/min/1,73m2, soit environ le quart de la clairance assurée par les reins.

2.1 Accumulation de toxines de poids moléculaire moyen

Des substances de poids moléculaire (PM) compris entre 300 et 15000 daltons, dénommées pour cette raison toxines de poids moléculaire moyen ou "moyennes molécules", s’accumulent également chez l’urémique. Du fait de leur faible diffusibilité, leur élimination par les membranes de dialyse est beaucoup plus lente que celle des solutés de faible PM tels que l’urée. Certaines de ces substances sont des hormones ou des peptides, d’autres sont des composés organiques. Au total, plus de 80 molécules ont été incriminées comme toxines urémiques. Les plus importantes en raison de leurs effets délétères possibles sont indiquées dans le tableau 1-II.

Le syndrome de toxicité urémique est multifactoriel et relève de l’accumulation de nombreuses "toxines urémiques". Aucune manifestation clinique de la toxicité urémique ne peut être attribuée à une molécule spécifique.

Certaines molécules de faible PM, telles que les guanidines ou les indoles, du fait de leur taux élevé de liaison aux protéines, de leur lipophilie ou de leur distribution multicompartimentale se comportent comme des "moyennes molécules", nécessitant également une durée de dialyse prolongée pour assurer une épuration complète.

Toutes les toxines urémiques, quel que soit leur PM, doivent être épurées par l’hémodialyse. La durée des séances de dialyse doit donc être suffisante pour permettre la diffusion de toutes les molécules entre les compartiments hydriques de l’organisme et assurer ainsi une extraction dialytique adéquate.

2.2 Perte des fonctions de régulation hydro-électrolytique

Jusqu’au stade tout à fait terminal de l’insuffisance rénale, les reins restent capables de préserver le bilan hydrique et électrolytique de l’organisme grâce à l’augmentation de l’excrétion fractionnelle d’eau et d’électrolytes par les néphrons sains résiduels. Cependant, lorsque le nombre de néphrons fonctionnels devient inférieur à 5 % de la normale, cette adaptation n’est plus possible et seul le traitement de substitution peut assurer la survie du patient.
Après le début de l’hémodialyse de suppléance, le volume de la diurèse diminue , du fait de la réduction de la charge osmotique de l’urée. Le débit des urines devient fréquemment inférieur à 500 ml/jour et tend, peu à peu, à devenir nul.

Chez les patients dialysés, le bilan de l’eau et des électrolytes dépend presque entièrement de l’hémodialyse, l’excrétion d’eau et de sodium par les reins propres étant pratiquement négligeable. Il en résulte que les apports en sodium, en potassium et en eau entre deux dialyses doivent être limités pour éviter une accumulation excessive et la nécessité d’une ultrafiltration trop rapide au cours des séances de dialyse.

2.3 Perte des fonctions endocrines

Les reins normaux produisent l’érythropoïétine, hormone qui stimule la production des globules rouges, et la 1a-hydroxylase, enzyme nécessaire à la formation du calcitriol (1,25 (OH)2 VitD3), forme active de la vitamine D3 qui régit l’absorption du calcium. La production de ces deux hormones est très diminuée chez les patients au stade d’IRT, expliquant l’anémie et les troubles du bilan du calcium observés chez eux. En revanche, l’activité de l’axe rénine-angiotensine est souvent exagérée chez les urémiques, contribuant à l’hypertension artérielle qui accompagne très fréquemment l’insuffisance rénale chronique.

3. Indications de la dialyse de suppléance

Le traitement de suppléance s’impose lorsque la réduction de la valeur fonctionnelle des reins est telle qu’elle ne permet plus le maintien de l’homéostasie, c’est-à-dire lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) s’abaisse au voisinage de 10 ml/min/1,73 m2, ce qui correspond à la perte de 90 % de la fonction des reins.

Un DFG inférieur à 15 ml/min/1,73 m2 marque l’entrée dans la phase terminale de l’IRC et l’imminence du traitement de suppléance.

3.1 Indication et contre-indications de la dialyse

Tout patient parvenu au stade de l’insuffisance rénale terminale est un candidat légitime à la dialyse de suppléance, quels que soient son âge et le type de sa néphropathie. Il n’existe, en France, aucune limite d’âge à l’acceptation d’un patient en dialyse et les seules contre-indications sont purement médicales. Elles tiennent à l’existence d’une maladie grave, évoluée et non améliorable ou d’une altération profonde et irrémédiable des fonctions cérébrales.

Dans les cas difficiles (sujets très âgés, dépendants ou à lourde comorbidité), la décision doit être prise de manière collégiale, après évaluation soigneuse de l’état physique et psychique du patient, discussion avec le patient et sa famille et concertation avec son médecin traitant. La dialyse peut être envisagée dans ces cas lorsqu’il existe un désir du patient et (ou) de son entourage et lorsqu’on peut estimer qu’elle permettra une prolongation d’existence avec une qualité de vie acceptable.

Le traitement de dialyse de suppléance doit être commencé au moment optimal, c’est-à-dire ni trop tôt, ce qui ferait perdre au patient le bénéfice d’une prolongation de son autonomie, ni trop tard, ce qui l’exposerait au risque de complications urémiques et de dénutrition.

Du fait que les manifestations cliniques de l’urémie ne correspondent pas de manière étroite aux altérations biologiques, la décision de débuter l’hémodialyse s’appuie sur des critères à la fois cliniques et biologiques.

Le critère universellement adopté aujourd’hui est une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) au voisinage de 10 ml/min/1,73 m2.
Toutefois, le choix de la méthode la plus fiable pour apprécier la valeur du DFG au stade avancé reste discuté.

3.2 Méthodes d’estimation du DFG

Les méthodes de référence pour la détermination du DFG sont la mesure de la clairance de l’inuline ou de molécules éliminés par filtration glomérulaire, marquées par les isotopes. Ces méthodes sont utilisées en recherche, mais ne sont pas utilisables en pratique clinique.

L’estimation de la clairance de la créatinine (Ccr) selon la formule de Cockcroft-Gault, validée par De Santo et coll. chez les insuffisants rénaux, fournit une approximation du DFG le plus souvent suffisante en clinique. Cette formule tient compte de l’âge, du poids corporel et du sexe du patient.

La moyenne des clairances de l’urée et de la créatinine, soit (Ccr + Curée)/2, fournit également une bonne approximation du DFG, mais elle nécessite le recueil des urines des 24 heures. La mesure de la Ccr des 24 heures surestime considérablement le DFG au stade avancé de l’insuffisance rénale.

Récemment, Levey et coll. ont élaboré plusieurs formules dérivées des données de l’étude MDRD. Dans la version la plus récente des K/DOQI, ils proposent une formule simplifiée permettant l’estimation du DFG à partir de la créatininémie et de l’âge des patients. La validité de cette formule n’a pas été évaluée sur des populations européennes.

Les différentes méthodes d’estimation du DFG sont résumées dans le tableau 1 –III.

3.3 Critères électifs de décision du début de la dialyse de suppléance

Le cas idéal, heureusement le plus fréquent, est celui des patients ayant une insuffisance rénale lentement progressive et ayant bénéficié d’un suivi néphrologique régulier. Dans cette situation, la symptomatologie urémique est le plus souvent absente pendant toute l’évolution. La décision de débuter la dialyse se fonde alors principalement sur les examens biologiques.

En pratique, une valeur de la clairance de la créatinine (Ccr), estimée par la formule de Cockcroft-Gault, proche de 10 ml/min/1,73 m2 est le critère électif pour débuter la dialyse de suppléance. La dialyse est souvent débutée plus précocement chez les patients atteints de néphropathie diabétique.

Les valeurs de la créatinémie correspondant à une Ccr (estimée par la formule de Cockcroft-Gault) de 10 ml/min en fonction de l’âge et du poids corporel, dans les deux sexes, sont indiquées sous forme d’un abaque sur la figure 1-6

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Il est souvent difficile pour un patient se sentant en bon état général d’accepter de débuter la dialyse sur la seule base des critères biologiques. Le plus souvent, c’est l’apparition de symptômes urémiques mineurs tels que nausées, anorexie ou sensation de fatigue qui indique que le moment est venu de commencer sans plus tarder la dialyse de suppléance.

A titre indicatif, la valeur médiane de la Ccr (calculée selon la formule de Cockcroft-Gault), au début de la dialyse de suppléance chez les patients non-diabétiques ayant commencé la dialyse de manière élective à l’hôpital Necker au cours des trois dernières années, était de 9 ml/min/1,73 m2, et de 11 ml/min/1,73 m2 chez les patients diabétiques.

3.4 Indications de nécessité de la dialyse de suppléance

Malheureusement, la dialyse doit être commencée de manière non programmée chez les patients ayant une symptomatologie urémique sévère des signes d’urémie et (ou) une altération grave des variables biologiques, qui constituent des indications de nécessité.

Cette situation se rencontre chez les patients adressés au néphrologue au stade ultime de l’insuffisance rénale chronique, sans surveillance néphrologique préalable. Les signes et symptômes cliniques le plus fréquemment en cause sont un œdème pulmonaire, une hypertension artérielle incontrôlable, une hyperkaliémie menaçante, une acidose profonde, une altération de l’état général, des vomissements répétés, voire une péricardite ou une polynévrite. Ces signes commandent impérativement l’institution en urgence de la dialyse.

Une mise en œuvre anticipée de la dialyse peut également être rendue nécessaire chez un patient régulièrement suivi, losqu’une complication intercurrente telle qu’une ischémie myocardique, un œdème pulmonaire cardiogénique, une infection broncho-pulmonaire ou un examen radiologique comportant l’injection d’un produit de contraste iodé, provoque une décompensation brutale de l’insuffisance rénale.

Les indications électives et de nécessité de la dialyse sont résumées dans le tableau 1-IV.

4. Préparation des patients à l’hémodialyse

La préparation à la dialyse de suppléance ne se limite pas aux mesures médicales. La préparation psychologique est également très importante.

4.1 Préparation psychologique

La préparation psychologique est capitale. Tout patient atteint d’une insuffisance rénale chronique progressive doit être informé, longtemps à l’avance, de la nécessité future de la dialyse, de manière à lui permettre de se préparer à cette éventualité et de planifier ses activités en conséquence.

Le principe du traitement doit être expliqué, en particulier le fait que les hémodialyses, une fois commencées, devront être poursuivies indéfiniment, à moins de bénéficier d’une transplantation rénale.

Cette perspective est toujours source d’anxiété, voire d’une réaction de refus, qui ne doit pas amener le néphrologue à en retarder l’annonce, mais au contraire le conduire à fournir au patient les explications et le soutien psychologique nécessaires.

En particulier, il est toujours bon de préciser au patient le niveau de créatinine plasmatique qui nécessitera le début de la dialyse de suppléance, en insistant sur l’écart qui le sépare de sa valeur actuelle et sur le fait que toutes les ressources du traitement conservateur seront utilisées pour en retarder l’issue.

4.2 Préparation médicale

La 1ère étape est la vaccination préventive contre l’hépatite B. Elle doit être entreprise, chaque fois que cela est possible, dès que la créatinine plasmatique atteint 200 à 300 µmol/L, de manière à disposer du temps nécessaire pour réaliser complètement le protocole renforcé nécessaire chez les patients urémiques, surtout âgés, du fait de la diminution de leur réponse immunitaire. Il est particulièrement important d’obtenir une immunisation efficace chez les patients candidats à une transplantation rénale.

La 2ème étape est la création d’un abord vasculaire, sous forme d’une fistule artérioveineuse radiocéphalique au poignet, lorsque l’hémodialyse est la solution retenue. Le développement de la fistule demandant plusieurs semaines, voire plusieurs mois, il est recommandé de la créer dès que la créatininémie atteint 400 à 700 µmo1/L (selon l’âge du sujet et l’état de son réseau veineux superficiel), voire plus tôt chez les sujets âgés et chez les sujets dont le réseau veineux superficiel est peu apparent.

La 3ème étape est l’inscription du patient sur la liste d’attente du centre de dialyse ou de l’unité d’autodialyse la plus proche de son domicile. Les possibilités d’une transplantation rénale sont à discuter chez tout patient âgé de moins de 65 ans et, parfois, au delà de cette limite.
Les étapes de la préparation du patient à l’hémodialyse en fonction du degré atteint par l’insuffisance rénale sont indiquées schématiquement sur la figure 1-7

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4.3 Choix de la méthode de dialyse

Une information claire et complète doit être donnée à tout patient sur Ies méthodes de dialyse existantes, avec leurs avantages et leurs servitudes respectives, afin de lui permettre de choisir la solution la plus appropriée à son cas personnel. Ce choix tient compte de l’âge du patient, de son degré d’autonomie, de la pathologie associée, de ses impératifs professionnels, de son entourage familial et social, de la possibilité d’envisager une transplantation rénale et, bien entendu, de ses préférences personnelles et de sa réaction à la perspective de la présence d’un cathéter péritonéal ou d’un circuit sanguin extracorporel. Le choix entre dialyse péritonéale et hémodialyse doit, de plus, tenir compte des indications et contre-indications spécifiques à ces deux méthodes.

La meilleure modalité d’information du patient sur les différentes options possibles repose sur l’organisation d’entretiens individuels avec une équipe multidisciplinaire faisant intervenir médecin, infirmière spécialisée en dialyse, assistante sociale et diététicienne, avec l’aide de supports audiovisuels. La visite d’un centre d’hémodialyse et la rencontre de patients traités soit par hémodialyse, soit par dialyse péritonéale est précieuse pour aider le patient à acquérir une information concrète et à se forger une opinion. Il est utile que cette information soit donnée un peu avant le moment opportun pour la création de l’abord vasculaire. Quelle que soit la modalité de dialyse ainsi envisagée en première intention, le patient doit être averti qu’aucune option n’est définitive ni irrévocable et qu’il sera toujours possible de changer de technique si besoin.

4.4 Importance du suivi prédialytique

Commencer l’hémodialyse de manière programmée, avant l’apparition de manifestations cliniques d’urémie et le développement d’une dénutrition, est le moyen le plus sûr pour optimiser la survie des patients en dialyse et préserver leur qualité de vie. Cette condition implique un suivi néphrologique régulier au cours de la période prédialytique.

Chez un patient régulièrement suivi, n’ayant pas de pathologie associée sévère, le traitement conservateur peut être assuré entièrement en consultation externe, avec une hospitalisation très brève à l’occasion du début de l’hémodialyse. En revanche, chez un patient non préparé, la dialyse doit souvent être débutée en urgence, au moyen d’un abord vasculaire temporaire, dans des conditions cliniques et psychologiques beaucoup moins favorables. Cette situation, malheureusement encore trop fréquente, entraîne une hospitalisation prolongée et une rupture brutale de la vie familiale et professionnelle.

Ces faits sont un argument supplémentaire, s’il en était besoin, en faveur d’une prise en charge néphrologique précoce et régulière de tout insuffisant rénal et d’une coopération harmonieuse entre médecin généraliste et néphrologue.